1. Nombre Completo *

2. Número de Cédula o Pasaporte *

3. Teléfono Residencial o Celular *

4. Correo Electrónico *

5. Empresa donde labora *

6. Usted es *
IndependienteAsalariado

7. Si es independiente, se vieron afectados a consecuencia de la pandemia por COVID-19? *
SiNo

8. Señale el plazo de alivio financiero que mejor acomode a su situación actual *
1 mes2 mes3 mes

10. ¿A qué "bloque" pertenece la actividad económica de su empresa o de la empresa a la cual labora o laboraba? *
Bloque 1Bloque 2Bloque 3Bloque 4Bloque 5Bloque 6

11. Este alivio financiero extenderá el plazo antes solicitado al vencimiento de su préstamo, ¿Está usted de acuerdo? *
SiNo

12. Por favor, detalle su situación financiera y por qué solicita la moratoria *:

13. Para los efectos del Acuerdo 002-2020 de 16 de marzo de 2020, de La Superintendencia de Bancos de Panamá; Que establece medidas adicionales, excepcionales y temporales para el cumplimiento de las disposiciones contenidas en el Acuerdo 4-2013, sobre Riesgo de Crédito, yo, quien suscribe el presente documento de manera voluntaria, bajo la gravedad del juramento, libre de todo apremio y vicio consensual, declaro que la información que proporciono en esta solicitud de alivio financiero es cierta, correcta y verdadera.
Por este medio declaro que a raíz del brote de Coronavirus a nivel mundial, y de la declaración de estado de emergencia a nivel nacional, en el cual el Gobierno ha solicitado a la ciudadanía en general, permanecer en aislamiento continuo, me(nos) he(mos) visto afectado(s) en mis actividades económicas, impactando mi capacidad de repago frente a las obligaciones que mantengo con Capital Bank, INC. por ello, solicito acogerme al periodo de gracia que a bien tenga la institución bancaria otorgarme en calidad de cliente, bajo las condiciones temporales que, según las características de mis obligaciones, el banco me pueda otorgar. *.
Al presionar, acepto la Declaración Jurada en relación a la afectación de mis actividades económicas a raíz de la pandemia del Covid-19 y que el banco evalúe mis obligaciones, y me indique las medidas temporales a las que las mismas puedan ser sometidas.

Para que su solicitud sea considerada debe cumplir con los siguientes requisitos:
 
Si es Asalariado:
- Completar encuesta y aceptar la Declaración Jurada en la web. 
- Adjuntar adenda al contrato o Carta de suspensión o Carta de despido.
 
Si es Independiente: 
- Completar encuesta y aceptar la Declaración Jurada en la web. 
- Adjuntar un flujo de sus ingresos y gastos hasta diciembre de 2020.

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Tipos de archivo permitidos: PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG, XLS, XLSX
Tamaño máximo de archivo: 2 MB